Cobertura Garantida por Lei

A Lei 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, garante aos consumidores a cobertura de todas as patologias listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) periodicamente revisa e publica o rol de coberturas obrigatórias, que detalha os procedimentos e atendimentos que os planos de saúde devem garantir. Entre esses procedimentos estão a fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração, desde que prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Contratos com Cláusulas de Exclusão

Muitos contratos antigos, firmados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, contêm cláusulas que excluem a cobertura de fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração. As operadoras frequentemente utilizam essas cláusulas como justificativa para negar tratamentos aos beneficiários.

No entanto, esses contratos antigos devem respeitar as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Cláusulas que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio, são presumidamente abusivas.

Natureza do Contrato de Plano de Saúde

Negar a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento da doença do usuário, como fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração, equivale a negar a prestação de um serviço essencial, comprometendo a finalidade do contrato de plano de saúde. O objetivo principal de um plano de saúde é garantir ao consumidor a cobertura dos procedimentos necessários para tratar qualquer doença que ele venha a enfrentar.

Intervenção Judicial

Embora o plano de saúde possa tentar usar cláusulas de exclusão para recusar cobertura de tratamentos essenciais, tais cláusulas podem ser consideradas abusivas pelo Poder Judiciário com base no Código de Defesa do Consumidor. Os beneficiários que enfrentarem negativas de cobertura para esses tratamentos têm o direito de buscar a intervenção judicial para assegurar que seus planos de saúde cumpram suas obrigações contratuais e legais.

Conclusão

Beneficiários devem estar cientes de seus direitos e procurar orientação jurídica quando enfrentarem negativas de cobertura para tratamentos essenciais como fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração. A justiça frequentemente reconhece a abusividade de cláusulas que restringem esses direitos, assegurando que os consumidores recebam o tratamento necessário.